重庆市应征公民病史调查表
2025-05-29 17:00:17   来源：     点击：

姓    名

性 别

出生年月

学历

应征区县

就读学校

家庭住址

身份证号

病史调查项目

调查结果

备注

(发病/手术时间）

有

无

有无颅脑外伤、四肢、胸腹部等外伤病史或身体任何部位的手术病史（如有则需备注说明手术或外伤时间、具体名称、目前病情等）

外

科

有无脑震荡、脑外伤后遗症、弥漫性头部胀痛或搏动性头痛史

有无注意力不集中、记忆力下降、失眠、多梦、情绪不稳定、易激动、易疲劳等

有无焦虑、易怒、欣快、伤感、反应迟钝、抑郁、精神沮丧等

有无抽搐史

是否手指、足趾残缺、畸形等

有无躯体异物感或不自主哭笑史

有无腰腿背部、肢体、膝关节、踝关节等身体部位疼痛病史

有无骨折病史；有无习惯性脱臼等

有无排便困难、尿频、尿急、尿潴留、尿失禁等病史

有无肢体或身体某些部位疼痛、溃疡、夜间痛、痛风或晨僵史

有无强直性脊柱炎、腰痛、椎间盘突出等病史及家族史

有无臀肌挛缩综合征、肢体关节病变等

有无身体任一部位（如皮肤恶性黑色素瘤等、胃/结肠肿瘤、肺部肿瘤等）经确诊或疑似诊断的恶性肿瘤病史

有无阑尾炎手术史，有无阑尾炎手术后遗症史（如肠粘连等）

有无腹股沟疝、股疝、食道裂孔疝等疝手术史

有无肾结石、输尿管结石、睾丸单睾、隐睾、精索静脉曲张及泌尿系统手术史

有无头癣、牛皮癣、银屑病、白癜风等

有无传播性疾病（淋病、梅毒、尖锐湿疣、生殖器疱疹等）

有无吸毒史

有无脱肛、肛瘘、肛周脓肿等病史或肛肠手术史

有无传染病接触史、慢性荨麻疹、泛发性神经性皮炎史

有无金属、香料、橡胶、食物等过敏史

其他

有无住院病史（如有则需描述具体住院时间、疾病、目前情况等）

内

科

有无高血压、糖尿病、低血糖、高尿酸血症等疾病史

有无哮喘、咳嗽、咳痰、气胸、慢性支气管炎、支气管哮喘、结核病等病史

有无慢性胃病、腹泻、腹痛、胃十二指肠溃疡、炎症等消化道病史

有无正在服用的药物（如高血压、糖尿病、甲状腺功能异常、精神类等药物）

有无心慌、心累、心悸、胸闷、眼花、冒冷汗、恶心甚至晕厥等

有无乙肝或其他肝炎史

有无呕血、便血、厌油、乏力、纳差、体重下降等

有无传染病（艾滋、病毒性肝炎、结核、血吸虫、疟疾等）

有无肝胆、脾、胰腺疾病，消化道溃疡、肠炎、急（慢）性肾病、血友病、过敏性紫癜、贫血等病史

有无运动或夜间发作心慌、心累、气急等

有无癫痫等神经系统疾病史

有无甲亢、甲状腺炎、垂体瘤、尿崩症等内分泌疾病

有无风湿热、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、银屑病等免疫性疾病

有无精神类疾病史（精神分裂症、抑郁症、狂躁症等）、有无家族中精神病史

有无自杀或自残等行为

有无伤人、毁物等行为

有无头晕、头痛、感觉障碍

大小便、睡眠是否正常

有无人格障碍、睡眠障碍、分离性障碍等

有无遗尿、梦游病史

有无口吃

耳

鼻

喉

科

有无晕车、晕船以及眩晕症

有无嗅觉低下或丧失

有无听力障碍或听力迟顿等

有无化脓性中耳炎、反复发作的分泌性中耳炎、感音神经性聋等

有无耳鼻喉手术史

有无鼻炎、鼻窦炎、鼻出血、鼻塞、陈发性喷嚏等病史

有无吞咽困难、咽痛、扁桃体炎等病史

有无夜间呼吸困难、睡眠障碍

有无耳鸣、眼黑、视物模糊等

眼
科

有无色盲、色弱以及夜盲症

有无人工晶体植入手术、有无其他眼部手术史

有无角膜塑性镜（OK镜）配戴史

有无近视眼准分子激光手术史（手术时间及手术方式）、有无术后感染

有无急、慢性结膜炎，有无视物不清、模糊等

有无准分子激光手术后感染，有无青光眼、严重干眼等

其它有关病史

（具体描述相关病史的病情，如发病时间、疾病名称、手术时间、手术名称、目前病情等）

应征青年承诺

上述情况保证属实，如有隐瞒，自愿承担退兵责任。

本人签字

家长承诺

上述情况保证属实，如有隐瞒，自愿承担退兵责任。

家长签字

基层单位调查人意见

是否推荐上站  是  否

调查人签字

基层单位意见

是否推荐上站  是  否

负责人签字

备注：此表一式两份，基层武装部保存一份，交一份到县征兵办，要求必须应征青年和家长亲自签字确认。